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乳房恶性肿瘤有乳腺癌、乳头的湿疹样癌(ec—zematoidcarcinomaofnipple)亦称佩吉特癌(Paget’scarcinoma)、乳房肉瘤、炎性乳腺癌(inflammatorycarcinoma)等。其中后两种临床少见，仅见于发生转移。占乳房肿瘤的1％-3％。而乳腺癌是最常见而重要的乳房疾病。发病率仅次于子宫颈癌。其发病年龄大多数在40-60岁之间，绝经期前后的妇女，尤以45-49岁者的发病率最高。乳腺癌因生长部位表浅、检查方法简单，故容易早期发现。及时治疗，可得到比较满意的效果。但发展至晚期，治疗效果往往不够满意，对妇女危害较大。因此定期进行乳房病的普查十分必要。
[分类]
乳腺癌种类复杂，至今无统一的分类方法，1997年全国乳腺癌专业会议提出了以下组织学分类方案：
1．非浸润性癌
(1)导管内癌
(2)小叶原位癌
2．早期浸润性癌(癌的浸润成分<10％)
(1)导管癌早期浸润
(2)小叶癌早期浸润
3．浸润性癌
(1)普通型
1)浸润性导管癌(包括所谓单纯癌、硬癌、非典型髓样癌、腺癌)，分高、中、低分化三级。
2)浸润性小叶癌(包括典型和非典型，后者包括组织样细胞型、印戒细胞型、及腺泡型等)
(2)特殊型
1)乳头状癌
2)小管癌
3)粘液腺癌
4)印戒细胞癌
5)髓样癌伴淋巴样细胞浸润
6)富脂质癌
7)分泌型癌
8)大汗腺癌(包括少见类型如富于糖原的透明细胞癌、嗜酸细胞癌)
9)涎腺型癌(包括囊性腺样癌、粘液表皮样癌、腺肌上皮癌等)
10)神经内分泌癌(诊断标准：神经内分泌细胞应占肿瘤的50％以上，其分类与消化道和呼吸道神经内分泌癌及类癌相同；神经内分泌细胞占50％以下者称神经内分泌分化)
11)化生性癌(包括鳞状细胞癌、梭形细胞癌、癌肉瘤，伴巨细胞、骨、软骨化生性癌。化生成分占50％以上；50％以下者称伴某种成分化生。
12)Paget’s病(伴或不伴导管内癌及浸润性导管癌)
13)炎性乳腺癌(为临床类型，临床呈炎症表现。可有较多淋巴管内瘤栓)
14)难以分类的癌(难以规人上列类型的癌)
[转移途径]
乳腺癌一般通过淋巴和血液转移、扩散。淋巴转移较早，常常在晚期才有血液转移。乳腺癌的淋巴转移大多沿胸大肌外侧淋巴管至腋窝淋巴结达锁骨下淋巴结。少数可直接穿过胸大肌入锁骨下淋巴结，二者汇流向锁骨上淋巴结。逾此则可经胸导管(左)或支气管纵隔淋巴干(右)人静脉，经血流向远处转移。
[临床表现]
1．包块 包块为乳腺癌的首要征象。早期多半在无意中发现，与周围组织界限不清，不痛，多为单一结节，好发于外上侧，活动，无按痛。如与皮肤粘连，则动度受限。
2．皮肤改变 早期皮肤正常，当癌瘤发展侵犯连接皮肤及腺体的乳房悬韧带(Cooper’sligament)时，肿瘤继续增大而致皮肤凹陷“酒称窝征”。另外，当皮下淋巴回流受阻时，皮呈现水肿状，此时因皮肤在毛囊处与皮肤组织紧密连接，造成毛囊处出现许多点状凹陷，形成“桔皮样”，癌瘤继续增大，血液供应不足，使癌瘤部皮肤溃破而形成溃疡。
3．乳头改变 当癌肿位于乳头下方或其周围时，癌细胞浸润乳管，使乳管收缩受牵拉，早期即可出现乳头回缩。造成乳头内陷。
4．乳头溢液 不常见，多发生于乳腺导管癌或乳头湿疹样癌。溢液多呈血性o
5．水肿 癌肿如侵犯腋窝淋巴结，使其淋巴管受阻，可引起患侧上肢蜡白样水肿。如癌瘤压迫腋静脉，则可出现青紫色上臂水肿。
6．疼痛 早期乳腺癌多无症状，约有30％的患者可有不同程度的疼痛，多呈隐痛或刺痛。
[诊断]
1．临床表现 40岁以上妇女，无意中发现乳房包块，质硬，应想到乳腺癌的可能性。如伴有血性乳头溢液或乳房皮肤表现为“酒窝征”、桔皮样改变，更应高度怀疑乳腺癌。如有乳头凹陷或抬高之变化，也是乳腺癌的疑征。同时要注意检查腋窝及锁骨上、下淋巴结。
2．乳房的X线摄影检查(mammography) 目前多用干板X线摄影检查法(xeroradiography)和钼靶。可见肿块较触诊时明显为小，呈分叶状，边缘多不规则而呈毛刷状，或在肿块周围形成一透亮带，即透亮环肿块。也可行乳腺导管造影检查，此项检查简单易行。正常的乳腺管造影时，可呈树枝样分布。异常时，可出现不同程度的狭窄、扩张、异位现象，有：①导管阻塞；②导管壁充盈缺损和不规则；③扩散导管的末端由于肿块压迫，可使乳腺异位。
3．B超 典型乳腺癌的B超表现为：边界不规则锯齿状或多形性，内部回声不均质或斑点状改变，其周围可伴有强回声带，正常乳腺结构被破坏。诊断准确率可达90％以上，彩色8超优于普通B超，可诊断出直径小于1cm的乳腺癌。
4．近红外线扫描(intro-scan) 在显示屏上可见多个灰度中心的阴影，边界不清，形态不规则，由于恶性肿瘤血运丰富，故在其周围伴有异常的血管影，粗大扭曲，呈放射状。对乳腺的良恶性肿瘤有鉴别诊断价值。
5．细胞学检查
(1)脱落细胞检查 有乳头溢液者，可取溢液涂片，在显微镜下观察有无癌细胞。此项检查阳性率不高。但简便易行，可作为初筛检查。
(2)穿刺吸液细胞学检查 如穿刺部位准确，阳性率可达70％—90％。
6．组织病理学检查 由于活组织检查可造成癌细胞的扩散，故此项检查必须是有经验的医生进行操作，变做好乳腺癌根治术的准备。如冰冻切片证实为癌，立即行乳癌根治术。
7．放射性同位素检查 由于乳房恶性肿瘤组织内磷(’’P)的蓄积量比正常乳房组织的蓄积量增多。可利用此特点以测定肿瘤组织内放射性”P的量来判断其性质，帮助临床诊断(如肿块部位的’’P蓄积量超过健侧相应部位的25％以上，则提示肿块为恶性)。
8．强光照射法 如发现乳房包块，可在暗室内用强光照射乳房，由于癌肿与正常乳房组织的密度不同，透光度也不同。可藉以鉴别为实质样或囊状包块。
此外，测定血清中的癌胚抗原(CEA)、CAi53、铁蛋白、碱性磷酸酶、血清钙、磷等对诊断乳腺癌有一定价值。温差检查(肿瘤部位皮肤温度增高0．8*1．5~C以上，则恶性可能性大。雌、孕受体测定则不仅有助于诊断且可判断治疗效果与预后。故最可靠之诊断仍为组织病理学检查。
[鉴别诊断]
临床表现典型的乳腺癌一般不难诊断，但临床表现不典型，尤其是早期病例有时易误诊为良性肿块，因此要注意鉴别诊断，详见表88-1。
[临床分期]
为了更好地制定治疗计划和估计预后，国际抗癌协会于1988年制订了新的TNM法临床分期：T(原发癌瘤)、N(局部淋巴结)、M(远处转移)。我国目前亦采用了该分期。概述如下：
T0 原发癌瘤未查出
Tis 原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的湿疹样癌)
T1 癌瘤长径<=2cm
T2 癌瘤长径>2cm,<=5cm
T3 癌瘤长径>5cm,包括炎性乳癌
T4 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)
N。 同侧腋窝无淋巴结肿大
N， 同侧腋窝有淋巴结肿大，略可推动
N2 同侧腋窝淋巴结肿大彼此融合，或与周围组织粘连
N， 有同侧胸骨前淋巴结转移
M。 无远处转移
M， 有锁骨上淋巴结转移或远处转移
[治疗]
早期乳腺癌的治疗以手术为主，辅以放疗、化疗、内分泌等综合治疗。大多行乳腺癌根治术。年轻、I期癌患者也可行单纯乳房切除术。晚期癌肿以放疗或化疗为主；辅以内分泌治疗。约有40％的Ⅲ期乳癌患者经化疗和放疗后，不需行乳房切除术。
1．化疗 目前常用三联法，方案颇多，CMF(环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)，CFP(环磷酰胺、氟尿嘧啶、强地松)、CMFP(环磷酰胺、长春新碱、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶、强地松)，亦有用免疫化疗治疗转移性乳腺癌者，则用FAC(氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺)加BCG(卡介苗6 x 108活单位)。现介绍CAF(环磷酰胺、阿霉素和5FU)化疔方案。第1天用阿霉素40—50m旷m’静脉滴注；第6天及第12天用5FU 500m旷(m2．d)，静脉滴注；第7—14天，环磷酰胺500m旷(m2．d)静脉推注。21天为一个周期。
2．内分泌的治疗 主要依据是乳房的发育与内分泌，特别是卵巢分泌的雌激素有密切关系，消除卵巢垂体或肾上腺的功能可改变机体内分泌状况，以抑制乳房癌及其转移灶的发展。具体方法：①卵巢切除或用x线或放射性同位素照射卵巢。但此法的效果尚无定论，相反对年轻患者可因切除或破坏卵巢功能而造成人工闭经障碍。②使用大剂量的雄性激素，丙酸睾丸酮100mg注射每周3次。总量可达4-6g，患者可发男性化征象。③对于绝经5年以上的乳腺癌患者，也可用雌激素治疗，己蔗酚2-5rug每日3次。主要是抑制垂体前叶促性腺激素的分泌，而间接抑制乳腺癌的生长。④甲孕酮(安宫黄体酮，MPA)500-1000m旷d或甲地孕酮160-200m旷d，连服3—6个月为一疗程。⑤抗雌激素治疗，三苯氧胺lOm旷次，2次／d。⑥药物性肾切除，氨苯哌酮(amin•oglutethimide，AG)治疗转移性乳腺癌有效，其效果与肾切除相似，因此称为药物性肾切除。用氢化可的松(HC)可防止垂体、肾上腺的反馈作用，具体使用方法为AG250mg，2次／d，2周后改为3—4次／d，每日剂量不超过1趴HC 20rug，2次／d，4次／d，2周后减量，20m旷次、3次／d，再l周后，20m旷次、2次／d。AG和HC治疗乳腺癌的有效率为34％，如果雌激素受体(ER)阳性，其有效率可达50％-60％。 |
